Vesícula Biliar

É uma glândula localizada atrás do fígado, está delimitada interiormente pelo epitélio vesicular biliar e produz os componentes da bílis.

A vesícula biliar localiza-se na fossa da superfície visceral do fígado, onde está coberta inferior e lateralmente pelo peritônio. A principal parte da vesícula biliar é denominada corpo. A terminação inferior cega do corpo está na borda do fígado ou inferiormente a esta, sendo denominada fundo.

Acima, o colo, e a primeira parte do ducto cístico apresentam comumente a forma de um S, uma disposição que resulta no que se denominou de sifão. A vesícula varia bastante em tamanho e forma. Em média, comporta cerca de 30 ml. Uma dilatação denominada bolsa cervical está algumas vezes presente na junção do corpo com o colo, porém é patológica. A mucosa do ducto cístico e do colo da vesícula biliar apresenta-se sob a forma de pregas espirais. As do ducto são tão regulares que foram denominadas valvas espirais.

Relações e anatomia de superfície. Quando o indivíduo está em decúbito, as relações da vesícula biliar são: acima, com o fígado, posteriormente, com a primeira ou segunda parte do duodeno, ou ambas; com o cólon transverso, inferiormente; e, anteriormente, com a parede abdominal anterior.

A vesícula biliar varia de posição de acordo coma posição do fígado. Quando o indivíduo está em posição erecta, a vesícula biliar pode estar em qualquer local, desde a borda costal direita e a linha semilunar e entre os planos transpilórico e supracristal, dependendo do tipo corporal. Nas mulheres magras, a vesícula pode ficar pendurada até a crista ilíaca.

Independente da atividade de cada pessoa, fígado e vesícula seguem uma rotina diária importante ao bom funcionamento do organismo. Por exemplo: os alimentos são melhor processados pelo fígado das três horas da tarde às três horas da manhã. Já a vesícula atua melhor no horário inverso—das três horas da manhã às três horas da tarde.

Os dois órgãos digerem bem frutas como banana, pêra, maçã, abacaxi e cereais tipo milho e arroz integral. Mas um alimento que atua de forma medicinal e curativa, benéfico ao fígado e à vesícula, é a berinjela (Solanum melongena).

Além dessa propriedade, também é indicada para quem faz regimes de emagrecimento. Cada 100 gramas de berinjela tem apenas 28 calorias, mais vitaminas A, B1, B2, B5, C, potássio, cálcio (previne osteoporose) e magnésio (bom para o estômago).

A berinjela é excelente para quem tem pressão alta, ajuda a regular os níveis de colesterol e triglicerídeos. Para baixar a pressão alta: bata no liqüidificador uma berinjela pequena com um copo de água, coe e tome em jejum todos os dias.

A vesícula biliar é um órgão oco, com forma de pêra, preso à superfície inferior do fígado e que desemboca por meio do ducto cístico no colédoco ou ducto hepático comum.

A parede da vesícula apresenta-se constituída por quatro camadas diferentes. Uma camada mucosa, constituída por epitélio prismático simples e lâmina própria.

Uma camada de músculo liso. Uma camada bastante desenvolvida de tecido conjuntivo perimuscular; e uma camada adventícia, na parte da vesícula presa ao fígado e serosa no restante da vesícula.

A função da vesícula é acumular bile produzida pelo fígado; a bile armazenada na vesícula passa por um processo de concentração pois as células da camada mucosa absorvem a água, concentrando a bile de 50 a 100 vezes.

Este processo se dá devido a um transporte ativo de sódio, sendo a água transportada passivamente pelo gradiente osmótico

A água e o cloreto de sódio absorvidos entram pela superfície apical das células epiteliais e fluem para os espaços extracelulares dos lados e da base das células, depois para o tecido conjuntivo e para os vasos sangüíneos e linfáticos.

A contração da musculatura lisa da vesícula biliar é controlada pela ação do hormônio colecistocinina, elaborado na mucosa intestinal, que promove o lançamento da bile na luz do duodeno.

A secreção total de bile é de aproximadamente 700 a 1. 200ml, e o volume máximo da vesícula é de apenas 30 a 60 ml. No obstante, a secreção biliar de até 12 horas pode ser armazenada na vesícula biliar, pois a água, o sódio, o cloreto e a maioria dos outros pequenos eletrólitos são absorvidos continuamente pela mucosa vesicular, diminuindo o volume total da bile e, conseqüentemente, concentrando os outros elementos.

O esvaziamento da vesícula biliar só acontece se o esfíncter que regula a passagem do ducto colédoco ao duodeno, o esfíncter de Oddi, estiver relaxado, e se a musculatura lisa da vesícula se contrair gerando a força necessária para deslocar a bile ao longo do duto colédoco. O principal estímulo para o esvaziamento da vesícula biliar é a liberação do hormônio colecistocinina.

Este hormônio é liberado pela mucosa intestinal, especialmente pelas regiões superiores do intestino delgado, na presença de gorduras no alimento que penetra no intestino.

A coleistocinina secretada é absorvida pelo sangue e ao passar pela vesícula biliar produz contrações específicas do músculo vesicular, essas contrações criam a pressão que força a bile para o duodeno. Quando não existe gordura na refeição, a vesícula esvazia-se precariamente; porém quando a quantidade de gordura é suficiente a vesícula esvazia seu conteúdo em uma hora.

 

Alterações da vesícula

A vesícula biliar é responsável por armazenar a bílis, um líquido amarelo-esverdeado produzido pelo fígado, até que o aparelho digestivo dele necessite. A bílis é composta de sais biliares, electrólitos, pigmentos biliares como a bilirrubina, colesterol e outras gorduras (lípidos). A bílis é utilizada pelo organismo para que o colesterol, as gorduras e as vitaminas dos alimentos gordos sejam mais solúveis e, desse modo, possam ser melhor absorvidas.

Os sais biliares estimulam o intestino grosso a segregar água e outros sais, o que ajuda a que o conteúdo intestinal avance com maior facilidade até ao exterior do corpo. A bilirrubina, um produto residual formado por restos de glóbulos vermelhos inúteis, é excretada pela bílis. Os produtos da decomposição dos medicamentos e os resíduos processados pelo fígado também são excretados na bílis.

Os sais biliares aumentam a solubilidade do colesterol, das gorduras e das vitaminas lipossolúveis para facilitar a sua absorção no intestino. A hemoglobina produzida pela destruição dos glóbulos vermelhos converte-se em bilirrubina, o principal pigmento da bílis, e passa a esta como um produto residual. Na bílis também se segregam algumas proteínas que têm um papel importante na função digestiva.

A bílis flui desde os finos canais colectores dentro do fígado até aos canais hepáticos esquerdo e direito, depois para o interior do cretal hepático comum e finalmente para o grosso cretal biliar comum. Quase metade da bílis segregada entre as refeições flui directamente, através do cretal biliar comum, para o intestino delgado. A outra metade é desviada do cretal hepático comum através do cretal cístico até ao interior da vesícula biliar, onde se armazenará. Já na vesícula biliar, até 90 % da água da bílis passa ao sangue. O que fica é uma solução concentrada de sais biliares, lípidos biliares e sódio.

Quando a comida chega ao intestino delgado, uma série de sinais hormonais e nervosos provocam a contracção da vesícula biliar e a abertura de um esfíncter (o esfíncter de Oddi). A bílis flui então da vesícula biliar directamente para o intestino delgado para se misturar ali com o conteúdo alimentar e desempenhar as suas funções digestivas.

Uma grande proporção dos sais biliares armazenados na vesícula biliar é lançada no intestino delgado e quase 90 % é reabsorvida através da parede da secção inferior deste; o fígado extrai então os sais biliares do sangue e segrega-os outra vez dentro da bílis. Os sais biliares do corpo experimentam este ciclo de 10 a 12 vezes por dia. Em cada ocasião, pequenas quantidades de sais biliares chegam ao intestino grosso, onde são decompostos pelas bactérias. Alguns destes sais biliares são reabsorvidos no intestino grosso e o resto é excretado nas fezes.

 

Características

A vesícula biliar é  um órgão muscular em que se acumula a bile no intervalo das digestões (até 50 cm3), a bile é produzida pelo fígado, passa pela vesícula biliar através de um pequeno tubo chamado ducto cístico. Os tecidos que constituem as paredes musculares da vesícula biliar concentram a bile, absorvendo grande parte da sua água e mantêm-na recolhida até o início do processo de digestão.

Quando estimulada, a vesícula biliar contrai-se e manda a bílis concentrada através do ducto biliar até o intestino delgado, auxiliando a digestão.

A afecção mais freqüente da vesícula biliar é a presença de cálculos que são massas duras, grandes ou pequenas, poliedros regulares ou irregulares, constituídas de colesterol, ou sais biliares ou ambos e resultam de defeitos da concentração dos componentes da bile pela mucosa da vesícula doente.

 

Pedras na vesícula - cálculos biliares

Os cálculos biliares ("pedras na vesícula") são formados geralmente no interior da vesícula biliar. O que acontece é que quando a água da bile vai sendo absorvida, os sais biliares vão ficando mais concentrados. Como já dito, esses cálculos são ricos em colesterol. O mecanismo é semelhante ao da formação dos cálculos renais ("pedras nos rins"), e se assemelha à formação das pérolas, nas conchas.

Os sais biliares, mais concentrados, vão ficando mais próximos e acabam se agrupando; com o passar do tempo, mais e mais sais se juntam aos anteriores. Já que os sais são ricos em colesterol, podemos concluir que os cálculos são formados principalmente por esse componente. Esses cálculos ficam armazenados na vesícula e, em determinado momento, podem migrar pelos canais que levam a bile até o intestino. É aí que está o maior problema.

 

Fatores de risco

Alguns fatores estão associados a um risco maior de desenvolvimento de "pedras na vesícula". São eles:

• Obesidade: aumenta a secreção de colesterol na bile;
• Perda importante de peso: também aumenta a perda de colesterol na bile;
• Uso de anticoncepcionais orais;
• Sexo feminino;
• Idade avançada;
• Gravidez;
• Dieta rica em gorduras;
• Vida sedentária;
• Hipertensão arterial (pressão alta);
• Tabagismo;
• Predisposição genética;
• Anemia hemolítica crônica: ocorre quando as hemácias (células vermelhas do sangue) são destruídas.

 

Sintomas

Algumas vezes, os cálculos podem não causar nenhum sintoma, de forma que o indivíduo nem imagina que tem esse problema. Os sintomas surgem principalmente quando ocorre inflamação da vesícula ou quando o cálculo migra para os canais que conduzem a bile.

No caso da migração das pedras, elas acabam obstruindo os canais, pois esses são muito estreitos. Com isso, a pressão dentro da vesícula aumenta e ocorre distensão (como se ela aumentasse de tamanho muito rápido), levando ao sintoma mais característico: a chamada cólica biliar. Essa dor aparece na região da "boca do estômago", vai aumentando de intensidade e passa a localizar-se mais para o lado direito do abdome. O indivíduo pode também contar que sente dor no ombro direito ou nas costas. Nos casos sem complicações, dura até uma hora. Pode ser desencadeada após refeição muito gordurosa, refeição normal ou quando o paciente se alimenta após um longo período de jejum.

Náuseas e vômitos podem surgir no momento em que a dor atinge o máximo de intensidade. A febre ocorre quando há inflamação dos canais ou da vesícula. Se a febre for alta e acompanhar-se de calafrios, indica a existência de infecção por bactérias, uma doença chamada colangite.

Quando o cálculo obstrui o canal de drenagem da bile, o paciente pode apresentar icterícia ("amarelão"), ou seja, fica com a pele e a porção branca dos olhos com coloração amarelada. Isso ocorre porque a bile fica "parada" na vesícula e a bilirrubina (pigmento amarelado presente na bile) vai sendo absorvida e passa para o sangue. Nesses casos, a urina pode ficar escura (amarronzada) e as fezes claras.

 

Diagnóstico

A história que o paciente conta é bem característica, e orienta o pensamento do médico para o diagnóstico. Para a confirmação da presença dos cálculos realiza-se o exame de ultra-som. No caso dos cálculos biliares, como a maioria é formada de colesterol, eles não aparecem na radiografia, ao contrário dos cálculos renais (que são formados principalmente por cálcio e, como os ossos, aparecem à radiografia). Por isso o ultra-som é tão importante. No entanto, outros exames podem ser utilizados, como a cintilografia.

Exames de sangue podem ser solicitados quando há suspeita de alguma complicação da doença.

 

Complicações

Além da cólica biliar, o paciente com cálculos biliares está sob risco de outras complicações:

Colecistite aguda: é a inflamação aguda da vesícula, que ocorre quando o cálculo fica preso logo na saída do órgão. O paciente apresenta uma dor forte e constante e também febre.

Coledocolitíase: o colédoco é o principal canal que leva a bile desde a vesícula até o intestino. A coledocolitíase desenvolve-se quando o cálculo obstrui esse canal. Nesses casos o paciente apresenta a icterícia ("amarelão").

Colangite: é a infecção dos canais biliares por bactérias, após a obstrução. A bile "parada" favorece a proliferação de bactérias.

Pancreatite: inflamação do pâncreas. Ocorre porque o canal que leva a bile da vesícula para o intestino passa dentro do pâncreas e se junta com o canal principal que drena o suco pancreático. Quando o cálculo obstrui esses ductos, o suco pancreático fica retido e acaba agredindo o próprio pâncreas.

 

Tratamento

O tratamento pode ser feito com medicamentos ou por cirurgia, com a retirada da vesícula (colecistectomia). Os medicamentos atuam dissolvendo o cálculo, e podem ser indicados para aqueles pacientes que não apresentam sintomas. Porém, esse tratamento apresenta alguns inconvenientes, como: uso prolongado de medicamento caro; recorrência dos cálculos após a interrupção do uso. Esses fatores, aliados aos ótimos resultados obtidos com a colecistectomia por laparoscopia, têm feito com que a cirurgia seja preferível.

A cirurgia está indicada nos seguintes casos:

• Paciente com sintomas graves o bastante para interferir com sua rotina diária.
• Paciente que apresentou alguma complicação devido à presença dos cálculos.
• Paciente que possui algum fator que aumente seu risco de desenvolvimento de complicações.

A colecistectomia pode ser realizada de duas maneiras:

1. Convencional, na qual o cirurgião faz uma incisão no abdome e visualiza diretamente a vesícula;

2. Laparoscopia, na qual o cirurgião introduz duas ou três cânulas em pequenas aberturas na parede abdominal, e visualiza a cavidade por meio de um monitor. A via laparoscópica é preferida, pois o resultado estético é melhor, a dor no pós-operatório é mais leve, a duração da internação é menor e o paciente volta mais rápido ao trabalho e a suas atividades habituais.

Outro tratamento que pode ser utilizado é a litotripsia extracorpórea, da mesma forma que utilizada para os cálculos renais. Nessa técnica, aplicam-se ondas de choque na superfície do abdome, dirigidas ao cálculo, com o objetivo de quebrá-lo em pedaços menores que possam ser eliminados. Deve ser utilizada em associação aos medicamentos que dissolvem os cálculos. Porém, as indicações desse tratamento são restritas.

 

Como é feita a retirada da vesícula

O paciente é operado com anestesia geral.

Feita uma pequena incisão no umbigo onde é introduzido uma agulha para encher a cavidade abdominal de um gás especial. A intensão é criar um espaço para que a cirurgia possa ser realizada.

É então introduzido um tubo metálico chamado trocáter  por onde é colocado o laparoscópio ( como um telescópio ) . Através deste é visualizada toda a cavidade abdominal.

Realizado mais tres pequenos cortes por onde são colocadas as pinças que vão ser utilizadas durante a cirurgia.

Em algumas situações especiais , é realizado RX do canal da bile durante a cirurgia para detectar pedras no canal da bile. Se estes forem detectados, deverão ser removidos ou durante a cirurgia ou após num procedimente realizado com endoscopia. (papilotomia endoscópica).

Ao final da cirurgia os cortes são fechados com um ou dois pontos na pele.

 

Prevenção

Ainda não foram determinadas maneiras para prevenir a formação dos cálculos biliares, porém algumas recomendações são feitas:

• Dieta rica em fibras e com menor quantidade de gordura;
• Manter o peso ideal, evitando a obesidade;
• Prática de atividades físicas;
• Interromper o tabagismo.

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