Rim


Rim é cada um dos dois órgãos excretores, em forma de feijão (tendo no ser humano, aproximadamente 11 cm de comprimento, 5 cm de largura e 3 cm de espessura). É o principal órgão do sistema excretor e osmoregulador dos vertebrados. Os rins filtram produtos do metabolismo de aminoácidos (especialmente uréia) do sangue, e os excretam, com água, na urina; a urina sai dos rins através dos ureteres, para a bexiga.
Em humanos, os rins estão localizados na região posterior do abdomen, atrás do peritoneo, motivo pelo qual são chamados de órgãos retroperitoneais. Existe um rim em cada lado da coluna; o direito encontra-se logo abaixo do fígado e o esquerdo abaixo do baço. Em cima de cada rim encontramos a glândula supra-renal.
Os rins estão, aproximadamente no mesmo nível que as vértebras T12 a L3, sendo que o rim direito localiza-se um pouco mais inferiormente que o esquerdo. O pólo superior de cada rim está encostado na décima primeira e décima segunda costelas e ambos encontram-se envoltos por um coxim de gordura, com finalidade de proteção mecânica.
 

Anatomia macroscópica

No adulto o rim tem cerca de 11 a 13 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura, 2,5 a 3 cm de espessura, com aproximadamente 125 a 170 gramas no homem e 115 a 155 gramas na mulher.
Cada rim possui a forma de um grão de feijão com duas faces (anterior e posterior), duas bordas (medial e lateral) e dois pólos ou extremidades (superior e inferior). Na borda medial encontra-se o hilo, por onde passam o ureter, artéria e veia renal, linfáticos e nervos. Os rins estão envolvidos em toda sua superfície por um tecido fibroso fino chamado cápsula renal. Ao redor do rim existe um acúmulo de tecido adiposo chamado gordura perirrenal, que por sua vez está envolvida por uma condensação de tecido conjuntivo, representando a fáscia de Gerota ou fáscia renal.
Ao corte frontal, que divide o rim em duas partes, é possível reconhecer o córtex renal, uma camada mais externa e pálida, e a medula renal, uma camada mais interna e escura. O córtex emite projeções para a medula denominadas colunas renais, que separam porções cônicas da medula chamadas pirâmides.
As pirâmides têm bases voltadas para o córtex e ápices voltados para a medula, sendo que seus ápices são denominados papilas renais. É na papila que desembocam os ductos coletores pelos quais a urina escoa atingindo a pelve renal e o ureter. A pelve é a extremidade dilatada do ureter e está dividida em dois ou três tubos chamados cálices maiores, os quais subdividem-se em um número variado de cálices menores. Cada cálice menor apresenta um encaixe em forma de taça com a papila renal.

1. Pirâmide renal (ou medula renal)
2. Artéria eferente
3. Artéria renal
4. Veia renal
5. Hilo renal
6. Pelve renal
7. Ureter
8. Cálice menor
9. Cápsula renal
10. Cápsula renal inferior
11. Cápsula renal superior
12. Veia aferente
13. Néfron
14. Cálice menor
15. Cálice maior
16. Papila renal
17. Coluna renal

Vascularização

Os rins são supridos pela artéria renal, que se origina da aorta. A artéria renal divide-se no hilo em um ramo anterior e um ramo posterior. Estes, dividem-se em várias artérias segmentares que irão irrigar vários segmentos do rim. Essas artérias, por sua vez, dão origem às artérias interlobares, que na junção cortiço-medular dividem-se para formar as artérias arqueadas e posteriormente as artérias interlobulares. Dessas artérias surgem as arteríolas aferentes, as quais sofrem divisão formando os capilares dos glomérulos, que em seguida, confluem-se para formar a arteríola eferente. A arteríola eferente dá origem aos capilares peritubulares a às arteríolas retas, responsáveis pelo suprimento arterial da medula renal.
A drenagem venosa costuma seguir paralelamente o trajeto do sistema arterial. O sangue do córtex drena para as veias arqueadas e destas para as veias interlobares, segmentares, veia renal e finalmente veia cava inferior.
No córtex há numerosos linfáticos que drenam para a cápsula ou junção córtico-medular. Na medula, os linfáticos correm do ápice das pirâmides para a junção córtico-medular, onde formam linfáticos arqueados que acompanham os vasos sanguíneos até o hilo para drenar em linfonodos para-aórticos.

 

Inervação

As fibras simpáticas alcançam o rim através do plexo celíaco. Essas fibras envolvem e seguem os vasos arteriais através do córtex e medula. As fibras para a sensibilidade dolorosa alcançam a medula espinhal pelos nervos esplânicos ou pelas raízes dorsais dos nervos espinhais de T12 a L2.

 

Anatomia microscópica


Cada rim é formado por cerca de 1 milhão de pequenas estruturas chamadas néfron. Cada néfron é capaz de eliminar resíduos do metabolismo do sangue, manter o equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico do corpo humano, controlar a quantidade de líquidos no organismo, regular a pressão arterial e secretar hormônios, além de produzir a urina. Por esse motivo dizemos que o néfron é a unidade funcional do rim, pois apenas um néfron é capaz de realizar todas as funções renais.
O néfron é formado pela cápsula de Bowman, pelo glomérulo, túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e túbulo coletor,arteríolas aferente e eferente, capilares peritubulares,vênula, veia cava renal, ramo da artéria e veia cava renal,artéria renal...
 

Funções dos rins

Além de excretar substâncias tóxicas, os rins também desempenham muitas outras funções. Abaixo estão listadas as principais funções renais:
  • Eliminar substâncias tóxicas oriundas do metabolismo, como por exemplo, a uréia e creatinina;
  • Manter o equilíbrio de eletrólitos no corpo humano, tais como: sódio, potássio, cálcio, magnésio, fósforo, bicarbonato, hidrogênio, cloro e outras;
  • Regular o equilíbrio ácido-básico, mantendo constante o pH sanguíneo;
  • Regular a osmolaridade e volume de líquido corporal eliminando o excesso de água do organismo;
  • Excreção de substâncias exógenas como por exemplo medicações e antibióticos;
  • Produção de hormônios: eritropoietina (estimula a produção de hemácias), aldosterona (eleva a pressão arterial), cininas e prostaglandinas.
  • Modificar a forma da vitamina D que chega ao rim depois de ser convertida em uma forma possível de ser transportada pela corrente sanguínea no Fígado transformando esta num hormônio cuja função principal é aumentar a absorção de cálcio no intestino e facilitar a formação normal dos ossos
  • Produção de urina para exercer as suas funções excretórias.
  • Regular a pressão arterial
  • Filtrar o sangue e produzir a urina
  • Eliminar as toxinas do corpo
  • Controlar a quantidade de sal e água no corpo
  • Produzir hormônios que evitam a anemia e doenças ósseas.
O rim serve como verdadeiro órgão depurador ou filtro do resto dos produtos de resíduos, provenientes das combustões respiratórias. Defecação, excreção, secreção. Os termos defecação, excreção e secreção podem ser confundidos.
A defecação se refere à eliminação, pelo orifício anal, de resíduos e elementos sem digerir que, em conjunto, se chamam fezes; o alimento ingerido que não tenha entrado em nenhuma célula do organismo nem tomado parte no metabolismo celular e que pelo mesmo não pode ser considerado como resíduo metabólico.
A excreção se refere à eliminação de substâncias que já não vão ser utilizadas no organismo e que procedem das células e da corrente sangüínea. A excreção de resíduos pelos rins representa um gasto de energia das células, em troca, o ato da defecação não requer este esforço por parte das que forram as paredes intestinais.
Secreção é a liberação por parte de uma célula de alguma substância que se utiliza em outra parte do organismo de modo funcional; por exemplo, as glândulas salivares segregam saliva utilizada na boca e o estômago para a digestão. Nas secreções estão compreendidas as atividades das células secretoras, pelo o que se requer que estas consumam energia.
Sisrins excretor: O sisrins excretor é formado pelo aparelho urinário que compreende duas glândulas secretoras, onde se elabora a urina. Os rins; dois condutos coletores, que recolhem a urina na saída dos rins. Os uréteres; um órgão receptor da urina, a bexiga, e um conduto secretor que a derrama no exterior, a uretra. As glândulas sudoríparas participam deste sisrins excretando entre um 10% e um 5% de resíduos metabólicos através do suor, que é composto pelas mesmas substâncias que a urina, mas numa concentração muito mais baixa.
A urina é um líquido transparente, de cor amarelada e leva dissolvidas varias substâncias. Um litro de urina contém normalmente água,10 mg de cloreto de sódio e dois produtos tóxicos: a uréia (25 gr) e o ácido úrico (0,5 gr). A uréia é elaborada no fígado com os produtos procedentes da combustão das proteínas e que ali são levados pelo sangue. Sabe-se que, na respiração celular, o produto resultante é o anidrido carbônico e a água, que procedem da oxidação dos lípidos e glucidos. Das proteínas procede o nitrogênio que, ao não poder ser eliminado pelos pulmões, é conduzido pelo sangue ao fígado e ali transformado em uréia. A proporção de uréia na urina aumenta com um regime alimentício de carne e diminui com um regime vegetariano. Em certas afecções a urina pode conter outras substâncias, por exemplo: no caso da diabetes que traz excessiva proporção de glucose.
A bexiga é uma bolsa muscular e elástica que se encontra na parte inferior do abdômen e está destinada a recolher a urina que é trazida pelos uréteres. Sua capacidade variável é em média de um terço de litro. A uretra é um conduto pelo qual é expulsada a urina ao exterior, empurrada pela contração vesical; abre-se ao exterior pelo meato urinário e sua base está rodeada pelo esfíncter uretral, que pode permanecer fechado à vontade e resistir ao desejo de urinar.
 

Fisiologia

Inicialmente o sangue vem por um vaso chamado arteríola aferente passa pelo glomérulo e sai pela arteríola eferente. O sangue é filtrado ao passar pelo glomérulo num processo chamado filtração glomerular. A quantidade de líquido que passa do glomérulo para a Capsula de Bowman (conhecido como filtrado glomerular) é muito grande, cerca de 170 litros por dia, sendo 99% desse total reabsorvidos pelos túbulos renais, resultando em aproximadamente 1,7 a 2 litros de urina por dia.
O mecanismo de passagem do líquido e sua composição é devido ao equilíbrio entre as forças que tendem a manter o líquido nos vasos e as que tendem a expulsá-lo (Forças de Starling). Os dois principais fatores são a Pressão hidrostática, que favorece a passagem de líquido do sangue para a cápsula de Bowman, e a Pressão osmótica, que impede a saída de líquidos do sangue.
Após ser produzido pelo glomérulo, o filtrado glomerular segue para os túbulos renais onde será processado para dar origem à urina. Em cada segmento dos túbulos renais, ocorrem movimentos ativos (com gasto de energia) e passivos (sem gasto de energia) para a reabsorção de água e eletrólitos. Algumas substâncias, como eletrólitos e medicamentos, são secretadas do sangue para o filtrado glomerular pelos túbulos renais. O líquido final resultante do processamento tubular é a urina.
Os rins atuam na manutenção do equilíbrio ácido-basico, regulam a concentração de bicarbonato (HCO3), o qual possui a função de tamponamento, excretando ions de hidrogênio e regulam a produção de eritrócitos, através da secreção de eritropoetina, um hormônio que estimula a síntese de eritrócitos, na regulação do volume sanguineo, na regulação da pressão arterial, no PH do sangue e no nível de glicose do sangue.
 

Doenças que acometem os rins

O número de pessoas com doenças renais é grande, algumas com pouca gravidade, outras com doenças como a diabetes mellitus (excesso de glicose) e hipertensão arterial (pressão alta), que, se não detectadas e tratadas, podem provocar sérios danos aos rins e ao coração.
Quando os rins perdem totalmente a função, poderá haver a necessidade de se fazer algum tipo de diálise (hemodiálise ou diálise peritonial), que faz o papel do rim, embora de modo incompleto. Dependendo do caso, o tratamento pode ser para o resto da vida, a menos que a pessoa possa fazer um transplante.
Para se ter uma idéia, quase 1 milhão de brasileiros têm doença renal e 70% deles não sabem disso. A cada ano cerca 25.000 pacientes no Brasil precisam iniciar tratamento por diálise e somente 3.000 pacientes fazem o transplante de rim.
 

Como desconfiar de problemas renais ?

É muito importante conhecer como funciona os seus rins. Se em algum momento você ou seu médico descobrir alguns destes problemas abaixo, procure orientação para evitar que você venha a ter ou piore a sua doença renal:
. Creatinina no sangue alterada em algum exame já feito antes
. Pressão alta (hipertensão)
. Aumento da glicose sanguínea (diabetes mellitus)
. Palidez na pele sem motivos
. Dificuldade para urinar
. Ardência ou dor quando urina
. Urina muitas vezes, principalmente à noite
. Urina com aspecto sanguinolento ou espumosa
. Inchaço (edema) ao redor dos olhos ou nas pernas
. Dor lombar (costas), que não piora com os movimentos
. Relato de presença de pedras (cálculos) nos rins
 

Quais as doenças que mais causam danos aos rins ?

Existem algumas doenças conhecidas que podem agredir os rins. Entre as mais conhecidas estão o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. As nefrites (inflamação renal) também podem agredir, necessitando de muita atenção.
Estas doenças quando são descobertas pelo médico geralmente tem tratamento que pode manter um controle adequado e evitar maiores problemas aos rins. Entretanto, o paciente tem que ter muito rigor no tratamento e nunca deixar de comparecer para acompanhamento. Se você tem alguma destas doenças, fique atento, veja seus exames ou pergunte ao seu médico se não tem acometimento renal.
 

Como verificar se os rins estão funcionando bem ?

É fácil, veja se já fez algum exame de urina ou dosagem de creatinina no sangue. Na grande maioria das pessoas que fazem exames geralmente os médicos pedem a creatinina. Se você perceber que sua creatinina está alta, geralmente maior que 1,5mg%, então tome cuidado, pois os rins podem estar comprometidos e precisa de avaliação.
 

Há tratamento para as doenças renais ?

Sim, se houver uma detecção precoce do problema renal pode-se lançar mão de várias medidas de controle da doença. Algumas pessoas já chegam no médico com os rins muito comprometidos, às vezes o paciente não tem muitos sintomas e não percebe.
Se os rins já estão muito doentes (cronificados), pode haver a necessidade de fazer diálise (hemodiálise ou diálise peritonial) ou ainda um transplante. De qualquer forma, a doença pode ser controlada e a pessoa vive normalmente, desde que sob rigorosa vigilância médica e dedicação do paciente.
Previna-se, pois mesmo sem suspeitar, você pode ter alguma doença renal!
 

Cálculos renais

Os cálculos renais, popularmente chamados de pedra no rim, são formações sólidas de sais minerais e uma série de outras substâncias, como oxalato de cálcio e ácido úrico. Essas cristalizações podem migrar pelas vias urinárias causando muita dor e complicações. Os cálculos podem atingir os mais variados tamanhos, variando de pequeninos grãos, até o tamanho do próprio rim. Eles se formam tanto nos rins quanto na bexiga. O cálculo renal é também chamado de litíase urinária ou urolitíase.
Muitas vezes o rim de uma pessoa produz cálculos microscópicos que são expelidos através da urina sem causar dor. Porém, em outros casos, o cálculo pode provocar dores muito fortes na região dos rins. Muitas vezes as dores podem vir acompanhadas de náuseas e vômitos. Caso o cálculo saia dos rins, atingindo as vias urinárias, dores e desconforto ao urinar podem ser comuns. Quando uma pessoa sente estes sintomas, o melhor é procurar imediatamente um nefrologista ou urologista. Em alguns casos, a cirurgia se faz necessária de forma emergencial. Além da cirurgia, em algumas situações é necessário a utilização da litotripcia. Este procedimento consiste em quebrar o cálculo usando ondas de choque, permitindo que os pedaços pequenos sejam eliminados pela urina.
Médicos apontam várias causas para a formação dos cálculos renais. O principal deles é a ingestão de poucos líquidos, associada a uma dieta composta de muitos produtos lácteos (leite, iogurtes, queijos) que são ricos em cálcio. Portanto, é de extrema importância a ingestão de dois a três litros de água por dia. Porém, outros fatores podem ocasionar a formação dos cálculos renais como, por exemplo, herança genética, problemas de funcionamento do sistema urinário, infecções ou outros tipos de doenças.
Sinais e sintomas - Muitas das vezes, a pessoa não percebe que tem cálculo renal porque a pedra é tão pequena que é expelida naturalmente junto à urina. Em casos de formações maiores, no entanto, em que o cálculo fica preso nas vias urinárias, as dores relatadas são bastante fortes. A pessoa deve desconfiar quando, de uma hora para outra, sentir uma forte dor na região próxima aos rins, que pode ser acompanhada por náuseas e vômitos. Deve observar também se a cor da urina está alterada e se há muita vontade e desconforto ao urinar. Muitas vezes, os sintomas são acompanhados de febre.
Causas - Pesquisas apontam que beber pouco líquido é uma das principais causas da ocorrência de cálculo renal. Mas várias outras razões podem levar à formação de pedra no rim, como infecções, doenças, herança genética ou um defeito no sistema urinário. Vale ressaltar que a urina contém, naturalmente, elementos que podem se juntar e formar uma pedra, como o cálcio e o ácido úrico, que são substâncias produzidas diariamente pelo organismo e eliminadas naturalmente pela urina.
Tratamento - O tratamento convencional do cálculo renal consiste na ingestão de analgésicos e muito líquido. Também podem ser receitados remédios que ajudam na dissolução de certas substâncias da urina, como o cálcio. Entretanto, o tratamento pode não ser eficaz e então necessita-se de cirurgia. Hoje em dia, são utilizadas algumas alternativas ao bisturi, como a litotripsia extracorpórea, que consiste em submeter o paciente a ondas de choque que quebram os cálculos dentro do rim, facilitando a sua eliminação pela urina. Há ainda instrumentos que são introduzidos pela vias urinárias e que são capazes de eliminar ou retirar as pedras, sem necessidade de cirurgia.   É recomendado procurar imediatamente um especialista, o nefrologista ou o urologista, pois o problema pode ter consequências bastante sérias. Existem riscos como a obstrução total da passagem da urina e a paralisação da filtragem do sangue pelo rim.

Cálculo renal, conhecido popularmente como pedra nos rins, é um quadro agudo que se instala mais nos homens do que nas mulheres e provoca dor inesquecível. Os livros antigos de medicina diziam que é a dor mais próxima da do parto que os homens podiam sentir.
Na verdade, cálculo renal é uma nomenclatura imprecisa. Melhor seria chamá-lo de cálculo das vias urinárias, porque pode acometer qualquer ponto do aparelho urinário constituído pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra. (imagem 1). Nessa mesma imagem, acima dos rins, podem ser vistas as glândulas suprarrenais.
Com formato semelhante ao de um grão de feijão de maior tamanho, os rins são duas estruturas anatômicas que filtram o sangue que chega pela artéria aorta, distribui-se pelas artérias renais e retorna ao coração pela veia cava. Neles é produzida a urina, que desce pelos ureteres, desemboca na bexiga e é eliminada pela uretra.
Quando o cálculo se encontra no parênquima renal não costuma dar sintomas. Quando vai, porém, para a parte central onde estão os tubos coletores e para os ureteres pode provocar dor de forte intensidade, a cólica renal, que requer cuidados médicos.


 

Entrevista com Dráuzio Varela

Drauzio – Quais são as características da dor provocada pelo cálculo renal?
Paulo Ayrosa Galvão – A dor do cálculo renal é muito forte, aguda, inesquecível mesmo. É uma dor lombar alta, unilateral, pois raramente se manifesta nos dois lados das costas.  Diferente da dor crônica, aquela que se instala por dias ou semanas, irradia-se pelo flanco (região lateral do abdômen), pela pelve e alcança os genitais tanto do homem quanto da mulher, à medida que o cálculo progride pelas vias urinárias (Imagem 2). É importante ressaltar que a posição ou o movimento do corpo não influem no aparecimento nem na intensidade dessa dor.
Drauzio – Na verdade, pessoas com cólica renal não conseguem encontrar posição…
Paulo Ayrosa Galvão – Algumas se jogam no chão e rolam porque a dor, às vezes, é intolerável.
Drauzio – Além da dor, há outros sintomas ligados ao cálculo renal?
Paulo Ayrosa Galvão – Existem alguns sintomas associados ao cálculo renal, como vômitos, febre, dor para urinar, sangue na urina, mas o sintoma clássico é mesmo dor aguda, forte e intensa que muitas mulheres comparam à dor de parto. Na verdade, entre as dores que podem ocorrer nas costas e no abdômen, talvez seja mesmo a de maior intensidade.
Drauzio – Como se faz o diagnóstico do cálculo nas vias urinárias?
Paulo Ayrosa Galvão – É relativamente fácil fazer o diagnóstico da cólica renal clássica por causa da intensidade da dor. Entretanto, alguns indivíduos têm cálculo renal sem dor ou com dor leve, o que é muito perigoso. Há descrição de casos em que a pedra foi para o ureter, provocou um pouco de dor, que desapareceu depois de algum tempo, apesar de ela não ter sido eliminada. Isso pode causar a obstrução das vias urinárias, colocando em risco o rim do paciente.
Drauzio – É possível chegar ao diagnóstico preciso pelo exame de urina?
Paulo Ayrosa Galvão – É possível, se bem que o trabalho seja mais complexo. Não basta uma amostra isolada. É preciso recolher a urina durante 24 horas e, nesse volume todo, fazer um estudo para tentar localizar o distúrbio metabólico que causou a alteração. Para garantir a precisão do resultado, por definição, essa coleta deve ser feita duas vezes. Portanto, a análise do perfil metabólico é feita no primeiro material recolhido e repetida dias mais tarde com outro material coletado seguindo as mesmas normas.
Drauzio – Por que algumas pessoas têm dor intensa e outras, dores mais discretas?
Paulo Ayrosa Galvão – A sensibilidade à dor varia de indivíduo para indivíduo. Além disso, no parênquima renal, a pedra é assintomática. A dor forte aparece por causa da obstrução na via urinária que ela provoca quando cai na pelve renal e vai para o ureter, uma vez que bloqueia a passagem da urina e o rim dilata. À medida que o cálculo migra, ou seja, desce pelo ureter, as cólicas se intensificam, mas acalmam se a progressão for interrompida por alguns minutos, voltando a doer quando ele se movimenta de novo.
Como já dissemos, o perigo maior está nos quadros assintomáticos com o cálculo alojado no ureter determinando obstrução da via urinária, o que compromete o funcionamento do rim e pode provocar perda ou destruição do tecido renal.
Drauzio – Essa obstrução não impede que o indivíduo continue urinando normalmente porque o outro rim permanece funcionando.
Paulo Ayrosa Galvão – Continua urinando normalmente, porque apenas um dos rins foi afetado. Embora exista, é raro encontrar cálculo bilateral.
Drauzio – Contra isso, o paciente assintomático não tem muita defesa.
Paulo Ayrosa Galvão – Por isso, depois de cólica com suspeita de cálculo renal, é importante procurar um médico para avaliação. Primeiro, para ter certeza de que a dor foi provocada por um cálculo e não por outra enfermidade. Depois, para saber se ele foi de fato eliminado das vias urinárias.
Além disso, mesmo que tudo tenha corrido bem, a possibilidade de nova crise beira os 80% nos homens, e quase a metade disso nas mulheres. Na verdade, 10% dos meninos e 5% das meninas que nascem hoje, se chegarem aos 70 ou 80 anos, terão cálculos renais.
Drauzio – Por que essa diferença entre homens e mulheres?
Paulo Ayrosa Galvão – Não se sabe ao certo. Ainda não foi encontrada uma razão convincente que explique a diferença.
Drauzio – Como e por que se forma o cálculo renal?
Paulo Ayrosa Galvão – Costumo dizer que cálculo renal não é uma doença, mas a associação de várias doenças. Indivíduo que tem cálculo renal, com certeza, apresenta também algum distúrbio metabólico que faz com que os cristais normalmente eliminados pela urina se precipitem e formem a pedra. Algumas são decorrentes de excesso de ácido úrico ou oxalato de cálcio na urina, de infecções urinárias de repetição, de falta de citrato ou de uma doença chamada cisteinúria. Em mais de 50% dos casos, quer em homens, quer em mulheres, as pedras são formadas por oxalato de cálcio. Feito o diagnóstico, recomenda-se uma avaliação metabólica, porque a abordagem terapêutica e o prognóstico podem ser diferentes de acordo com o tipo de cálculo.
Drauzio – Como se sabe exatamente qual é a substância de que é constituído o cálculo?
Paulo Ayrosa Galvão – Para ter certeza, é preciso fazer a análise laboratorial do cálculo. Por isso, o ideal seria que pacientes com calculose de repetição conseguissem pegar a pedrinha que eliminaram e mandassem analisar seu conteúdo, a fim de determinar o distúrbio responsável por sua formação. Como nem sempre isso é possível, pode-se recorrer a exames de urina para estabelecer as dosagens de oxalato de cálcio, de ácido úrico, de cisteína ou de citrato.
Drauzio – Mas a pessoa pode pensar assim – Já eliminei o cálculo, por que vou ficar perdendo tempo com esses exames?
Paulo Ayrosa Galvão – Esse é um problema sério, porque as taxas de recidiva são altas. Pessoa com cálculo renal tem dor, para de trabalhar e corre certo risco dependendo do número de cálculos que produza e de onde eles se localizem.
No entanto, o assunto é polêmico. A discussão é se na primeira crise o indivíduo que eliminou o cálculo renal deve fazer uma investigação metabólica. Como se sabe, muitos não gostam de médicos nem de fazer exames e preferem acompanhar a evolução do quadro mais à distância. Não estão errados. No entanto, há os que optam por avaliação detalhada, porque não estão dispostos a ter nova crise. Querem identificar o distúrbio metabólico que apresentam para poder preveni-la.
Paciente e médico precisam conversar. O paciente que eliminou o cálculo precisa ser informado que outro pode estar se formando naquele momento.
Drauzio – Existe alguma coisa que possa ser feita para evitar a formação de novos cálculos?
Paulo Ayrosa Galvão – Existe. Cada tipo de cálculo demanda uma abordagem específica. Para evitar a formação de novos cálculos, pode-se recorrer a tratamentos farmacológicos e não farmacológicos. É sempre melhor o tratamento não medicamentoso. Se o paciente apresenta algum distúrbio metabólico, interferir na dieta, por exemplo, pode ser a melhor solução.
Drauzio – Que tipo de intervenção pode ser feita na dieta?
Paulo Ayrosa Galvão – Alguns fatores dietéticos estão claramente relacionados com a maior produção de cálculos renais. Está provado que reduzir a ingestão de sal tem efeito benéfico sobre a formação de cálculos. A mesma coisa acontece com as proteínas. Dieta hiperproteica favorece o aparecimento de pedras nos rins e, o que todo mundo já sabe, é preciso beber muito líquido, de dois a três litros por dia, o necessário para urinar pelo menos dois litros por dia.
Drauzio – No calor, fica mais fácil tomar água…
Paulo Ayrosa Galvão – Mas é no calor que a pessoa transpira mais, perde mais água pela pele. A urina fica mais concentrada e a possibilidade de formar cálculos é maior. Por isso, quanto mais quente estiver, maior a perda de água por outros órgãos que não os rins e maior a necessidade de ingerir líquido. O ideal é que essa ingestão seja homogênea durante as 24 horas. Tomar um pouquinho d’água durante a noite, se a pessoa acordar por algum motivo, ajuda bastante.
Drauzio – A cor da urina pode indicar se a quantidade de líquido ingerida foi suficiente ou não?
Paulo Ayrosa Galvão – Uma série de variáveis pode influir na cor da urina. De qualquer modo, o indivíduo que bebe mais água tende a ter um urina mais diluída, portanto mais clarinha.
Drauzio – Em geral, as pessoas não sabem que urina concentrada, bem amarela é sinal de desidratação. Muitas chegam ao consultório dizendo – Doutor, minha urina está muito amarela – e se surpreendem quando lhes perguntamos se têm bebido água.
Paulo Ayrosa Galvão – A gente não sabe quanto bebe de água, nem quanto urina. Por isso, é preciso medir. Pode parecer esquisito, mas o caminho é urinar num frasco, medir e anotar a quantidade eliminada. Quem tem cálculo renal e urina por volta de um litro por dia, está ingerindo pouco líquido.
Drauzio – Sabendo que a capacidade da bexiga está ao redor de 300ml de urina, o que equivale mais ou menos a uma latinha de refrigerante, quanto deve urinar por dia uma pessoa normal?
Paulo Ayrosa Galvão – Acima de 700ml, 800ml por dia, a pessoa consegue eliminar as escórias que o organismo produz. Entretanto, quando se trata de um indivíduo com pedra nos rins, isso deixa de ser verdade. Esse tem de urinar pelo menos dois litros por dia, porque é portador de um distúrbio metabólico que o deixa propenso a produzir cálculos com a sintomatologia clínica a que nos referimos e com risco de outras complicações.
Drauzio – Você disse que quem já teve um cálculo urinário deve ter um fluxo de urina ao redor de dois litros o que equivale a tomar de dois a três litros de água por dia. Os pacientes seguem essa orientação?
Paulo Ayrosa Galvão – Alguns seguem, mas é difícil. O problema fica maior quando a doença calculosa renal é grave. Pacientes com cisteinúria, por exemplo, doença que provoca múltiplos cálculos de repetição em ambos os rins e com grande possibilidade de levar à insuficiência renal, sabem que precisam colocar despertador e acordar durante a noite para beber água. Se a doença é antiga, fazer isso é fundamental, porque há elevação nos níveis de ureia e creatinina, sinal de que estão caminhando para a insuficiência dos rins. Sabem, mas não fazem. Normalmente, só se lembram da recomendação e juram segui-la quando estão no pronto-socorro tomando morfina e urrando de dor.
Drauzio – No passado se dizia que pessoas com cálculo renal deviam evitar a ingestão de cálcio, portanto não podiam tomar leite, comer queijo, etc. Esse conceito mudou completamente?
Paulo Ayrosa Galvão – Hoje, está provado que indivíduos com dieta rica em cálcio têm menor probabilidade de desenvolver cálculos renais. Já aqueles com dieta normal, mas que tomam comprimidos de cálcio por algum motivo, aumentam esse risco. Não sei explicar exatamente o porquê desse fenômeno, mas parece que o cálcio da dieta não interfere na formação dos cálculos.
Drauzio – Você falou das proteínas e do sal. Existem outros alimentos também contraindicados para pessoas com propensão aos cálculos renais?
Paulo Ayrosa Galvão – Parece que os refrigerantes ricos em fosfato e o suco de tomate tomados todos os dias favorece a formação de cálculos.
Drauzio – E medicamentos, há algum contraindicado?
Paulo Ayrosa Galvão – A vitamina C que muitas pessoas tomam regularmente porque acham que é bom para a saúde, em altas doses, estimula a excreção de oxalato que pode provocar aumento na frequência dos cálculos. Por isso, quem tem propensão para formar pedras nos rins deve evitar automedicação com vitamina C.
Drauzio – Em que idade os cálculos são mais comuns?
Paulo Ayrosa Galvão – Não há uma faixa de idade em que os cálculos sejam prevalentes, mas a incidência vai aumentando à medida que as pessoas envelhecem.
Drauzio – Normalmente os cálculos renais não constituem uma doença grave…
Paulo Ayrosa Galvão – Cálculos renais provocam dor tão intensa que o paciente pode precisar de internação hospitalar e, às vezes, ser submetido a procedimento cirúrgico. Na maioria dos casos, porém, não é uma doença grave. O grande problema está na obstrução assintomática que leva à perda da função renal, nas infecções urinárias ou no cálculo obstrutivo constituído por fosfato, amônia e magnésio que compromete a pelve renal e pode causar insuficiência renal crônica.
Drauzio – Vamos começar pelo tratamento contra a dor.
Paulo Ayrosa Galvão – No momento da dor, o mais importante é a analgesia. O paciente pode tomar os remédios em casa, mas se a dor aumentar deve ir para o pronto-socorro e, conforme o caso, ser internado no hospital.
Os primeiros medicamentos indicados são os analgésicos, os antiespasmódicos e os anti-inflamatórios. Muitas vezes, eles não bastam para controlar a dor e o paciente eliminar o cálculo. Como podem ocorrer vômitos, quando ela é muito forte, é preciso prescrever medicação injetável. Dor persistente exige a aplicação de derivados da morfina e internação hospitalar.
Acredita-se que cálculos pequenos, de no máximo 5mm ou 7mm, passam pela via urinária sem maiores problemas. O paciente é mantido sob analgesia até eliminá-los e depois tratado eletivamente. Cálculos maiores podem entrar no ureter e nele ficar retidos. Não vão nem para frente nem para trás. Aí, a dor é mais intensa e prolongada e o caso demanda outro tipo de intervenção para que sejam retirados.
Drauzio – Vamos falar dessas intervenções, principalmente da litotripsia.
Paulo Ayrosa Galvão – A litotripsia consiste em ondas de choque direcionadas para o local onde está o cálculo. Elas quebram, explodem a pedra e os fragmentos são eliminados com mais facilidade.
Se não se consegue fazê-lo com a litotripsia, pode-se recorrer a um procedimento cirúrgico endoscópico pelo ureter. O aparelho alcança o ureter e a bexiga urinária e tenta quebrar o cálculo onde ele estiver.
Drauzio – A vantagem da litotripsia é não ser uma conduta invasiva.
Paulo Ayrosa Galvão – Na verdade, a litotripsia só é indicada para cálculos maiores. Como já disse, são ondas de choque emitidas por um aparelho e direcionadas para o cálculo a fim de quebrá-lo em pedaços menores para que sejam eliminados pela urina. O paciente sente certo desconforto e um pouco de dor, mas não sofre nenhum corte, nenhuma incisão nos tecidos.
Drauzio – Só quando a litotripsia não resolve o problema, os pacientes recebem indicação cirúrgica?
Paulo Ayrosa Galvão – Quando a litotripsia não resolve, o primeiro recurso de que nos valemos é o procedimento endoscópico. Sem cortes e sob anestesia, o aparelho é conduzido até o local onde se encontra o cálculo e tenta puxá-lo por meio de pinças apropriadas.
Às vezes, é necessário um pequeno procedimento cirúrgico percutâneo para alcançar o cálculo e retirá-lo. Cirurgias convencionais, com cortes na barriga, são muito raras atualmente.





















































































































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